あなたの睡眠について教えてください
（19問）

直近一か月間において、休日の
睡眠時間は平日より平均どれ
くらい長かったですか。
※仕事がある日を平日、ない日
を休日としてお答えください。

直近一か月間における平均的な就寝時間、
寝るのにかかった時間、
起床時間をお答えください。

寝床についてから30分以内に
眠ることができなかった

夜中または早朝に目が覚めた

トイレに起きた

息苦しかった

咳が出たり、大きないびきをかいた

ひどく寒く感じた

ひどく暑く感じた

悪い夢をみた

痛みがあった

その他の理由

直近一か月間において、どれくらいの
頻度で、眠るために薬を服用しましたか。
（眠るための薬＝医療機関から処方された
薬あるいは薬屋で買った薬）

直近一か月間において、どれくらいの
頻度で、車の運転中、食事中、社会活動中
など眠ってはいけない時に、起きていられ
なくなり困ったことがありましたか。

直近一か月間において、物事をやり
遂げるのに必要な意欲を持続することは、
どれくらい問題がありましたか。

直近一か月間において、
自身の睡眠の質を全体として、
どのように評価しますか。

1週間に眠くて仕事が進まないということが
どのくらいありますか。
※ない場合は0とご記入ください。

あなたの睡眠について教えてください
（10問）

最近の日常生活を思いうかべてお答えください。
もし、以下の状況になったとしたら、どのくらいの可能性でウトウトする（数秒～数分眠ってしまう）と思いますか。
以下の状況になったことが実際になくても、その状況になればどうなるかを想像してお答えください。

座って何かを読んでいるとき

座ってテレビを見ているとき

会議、映画館、劇場などで座っているとき

乗客として1時間続けて
自動車に乗っているとき

午後に横になって、休息をとっているとき

座って人と話をしているとき

昼食をとった後（飲酒なし）、
静かに座っているとき

座って手紙や書類を書いているとき

あなたの身長

あなたの体重